Résumé
La rhizarthrose et l’arthrose de la base du pouce au niveau de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien.
L’arthrose démarrait une pathologie fréquente qui est prise en charge de manière très insuffisante pensant que « c’est l’âge et qu’il n’y a rien à faire ».
Diagnostic
La rhizarthrose et l’arthrose de la base du pouce au niveau de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien.
L’arthrose démarrait une pathologie fréquente qui est prise en charge de manière très insuffisante pensant que « c’est l’âge et qu’il n’y a rien à faire ».
Il s’agit d’une usure du cartilage qui est le plus souvent lié au vieillissement articulaire mais que l’on peut voir également après des traumatismes.
Les patients souffrent le plus souvent de douleurs dont l’intensité et la fréquence va être variable en fonction de l’usage de la main et du temps.
Il devient difficile de tourner une clé dans une porte, ou d’ouvrir un bocal par exemple.
Le pouce va se déformer à sa base et la force va diminuer progressivement.
Avec le temps la déformation du pouce entraînera ce que l’on nomme un pouce en Z c’est-à-dire que les deux phalanger le métacarpien réalise en zigzag inesthétique.
Traitement
Traitement médical
Les anti-inflammatoires, les antalgiques et la cortisone en infiltration ne peuvent pas guérir cette arthrose. Tout au plus ces traitements peuvent soulager une poussée douloureuse.
Il est fréquent d’utiliser des orthèses de repos au début de la maladie.
On peut utiliser des injections d’acide hyaluronique mais dans les formes débutantes de la maladie, je préfère utiliser le plasma riche en plaquettes (PRP). Les injections se font sous anesthésie locale pour le confort du patient et sous contrôle échographique.
Le PRP ne peut agir que s’il reste du cartilage dans l’articulation parce qu’il est censé amélioré la qualité de ce cartilage résiduel.
Cette méthode est réalisée en consultation. La préparation et l’injection durent environ 30 minutes.
Traitement chirurgical
Lorsque le traitement médical est en échec ou bien lorsqu’il y a une destruction du cartilage de telle sorte que le trapèze et le métacarpien vienne au contact de l’autre, la chirurgie est la solution de choix.
L’arthroscopie est une méthode possible dans les formes peu évolués qui résistent au traitement médical. Sous anesthésie du bras, on va introduire une petite caméra et de petits instruments dans l’articulation pour réaliser le nettoyage de celle-ci et enlever l’excédent de synoviale inflammatoire (synovectomie). Parfois, on retirera des petits corps étrangers cartilagineux qui se sont libérés dans l’articulation.
Il est parfois associé à cette arthroscopie une injection de PRP quelques semaines plus tard.
La trapézectomie est une méthode couramment utilisée. Elle consiste à retirer l’os trapèze. Elle est complétée par l’utilisation de tendons pour stabiliser le métacarpien qui se trouve alors dépourvu de tout appui.
Les suites de cette chirurgie sont longues avec une immobilisation de 3 semaines et des patients qui gardent souvent des douleurs pendant plusieurs mois. Il y a un racoourcissement du pouce et la pince avec les autres doigts peut être perturbée.
Je ne pratique la trapézectomie que dans les cas extrêmes où l’arthroplastie prothétique n’est pas réalisable.
La prothèse trapézo-métacarpienne est pour moi la méthode la plus fiable et la plus rapide en terme de récupération fonctionnelle.
L’objectif est de remplacer l’articulation entre le trapèze le métacarpien par une prothèse qui ressemble de près aux prothèses de la hanche. Les principes en sont les mêmes.
La chirurgie se déroule en ambulatoire avec une anesthésie le plus souvent par bloc plexique (anesthésie du bras en entier) et parfois sous anesthésie WALANT pour permettre de contrôler la mobilité active pendant l’opération.
Suites opératoires habituelles
Après une arthroscopie, il n’y a pas de fil sur les cicatrices mais simplement des stéri-strips. Ils sont à remplacer tous les deux ou trois jours.
Le patient peut utiliser sa main immédiatement mais sans activité de force pendant trois semaines.
Parfois, une attelle prenant le pouce peut être utile pendant 3 semaines si au cours de l’opération on a réalisé une remise en tension des ligaments.
Une rééducation avec physiothérapie est parfois nécessaire.
Après une prothèse trapézo-métacarpienne, des fils résorbables sont mis en place et tombe tout seuls au bout de 15 jours. Une infirmière doit refaire le pansement tous les 2 ou 3 jours et retirera les fils s’ils persistent au bout de deux semaines.
Le jour de l’opération, un gros pansement qui écarte un peu le pouce est mis en place. Quelques jours plus tard, il sera remplacé par une orthèse amovible, sur-mesure, prenant le pouce.
Cette orthèse doit être porté la nuit systématiquement jusqu’au contrôle postopératoire. Le jour elle peut être utilisée lors des activités de force légère ou lors des déplacements en lieu public. Le reste du temps, elle est retirée pour pouvoir utiliser la main dans les actes légers de la vie quotidienne.
La plupart des patients n’ont pas besoin de rééducation retrouvant par eux-même toute la mobilité en deux ou trois semaines.
Un contrôle postopératoire est prévu un mois après l’opération. La main sera alors libérée autorisant toutes les activités y compris avec contrainte.
La plupart des patients retrouve une utilisation normale entre la quatrième et la sixième semaine postopératoire.
Un hématome est fréquent sur la base du pouce ou dans la main, parfois à l’avant-bras.
Le gonflement de la base du pouce persiste entre 3 et 6 semaines, jusqu’à la cicatrisation interne.
Il peut y avoir une perturbation de la sensibilité du dos du pouce, en rapport avec l’écartement des petites branches nerveuses au moment de l’opération. Cela récupère habituellement spontanément après quelques semaines.
Complications possibles
Après une arthroscopie, des lésions tendineuses ont été décrites mais sont rares dans la littérature.
Une raideur temporaire est possible, nécessitant parfois une kinésithérapie.
La persistance des douleurs peut conduire à la mise en place d’une prothèse.
Après une prothèse trapèzo- métacarpienne, la luxation de la prothèse est exceptionnelle dans les suites opératoires précoces.
Le descellement précoce d’une prothèse peut-être en rapport avec une allergie à l’un des composants ce qui reste exceptionnel, comme pour les prothèses de hanche.
La durée de vie d’une telle prothèse est actuellement de 15 à 20 ans car nous n’avons que 20 ans de recul sur ces implants. On peut espérer une durée de vie supérieure à 30 ans comme pour les prothèses de hanche.
Les infections restent une complication rarissime de la chirurgie de la main.
En synthèse
Type d’anesthésie
Loco-régionale par bloc plexique
Mode d’hospitalisation
Ambulatoire
Durée Moyenne d’immobilisation
Immobilisation partielle (la nuit et lors des efforts) dans une attelle amovible pendant 3 semaines.
Délai moyen de récupération
De retour aux activités légères du quotidien en 1 semaine à 10 jours.
Retour aux activités de force et de contraintes (travail de force, sport ) aux alentours de la sixième semaine postopératoire.
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